研究背景
根据指南，药物能改善射血分数降低型心衰患者的预后，但在真实世界中用得并不理想。为此，美国心脏协会于2005年启动了“遵循心衰指南的用药研究”，通过培训、工具和量表来推动诊疗的规范化。
研究设计
研究采用了一种叫“多基线时间序列”的设计。可以这样理解：每家医院在加入项目之前，先和自己做前后对照；还没加入的医院和从未加入的医院，则作为同期对照。这样就能把“加入项目”带来的影响，和本来就在发生的时间趋势区分开。
研究分析了2011年至2022年的美国医保索赔数据，识别出2013年至2021年间因射血分数降低型心衰住院的患者。患者需要连续参加医保A部分至少1年，并参加D部分至少6个月（入院前）和6个月（出院后或至死亡），以确保能捕捉到用药情况。
排除了心脏移植史、左心室辅助装置植入史、晚期慢性肾病（4期或5期）、透析依赖、转院以及住院期间死亡的患者，因为这些情况会影响指南导向药物的获益和使用。
主要终点是出院后90天的指南导向药物评分，涵盖β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂的使用及剂量。
次要终点包括各类药物是否使用、是否达到目标剂量的一半以上，以及30天、90天、1年的全因和心衰再住院及死亡。
主要结果
在127万余例患者中，53.5%在从未参与项目的医院治疗，9.6%在加入项目的医院治疗。其余患者因医院在研究期前退出或研究期前已加入而被排除。
患者平均年龄77岁，约42.8%为女性。大多数为白人（69.0%），其次为黑人（19.6%）、西班牙裔（8.4%）、亚裔（1.6%）和美洲原住民（0.5%）。近五分之一患者居住在乡村地区，非参与医院中乡村患者比例更高（21.6% vs 10.2%）。非参与医院患者更多来自社会脆弱性中高的社区。
两组患者的基线心衰治疗情况相似，未调整的药物评分中位数均为3.0。β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂的使用率在两组间也相似。
医院特征方面，研究期间加入项目的医院有445家，未加入的有2344家。非参与医院更多为小型医院（<100床；42.3% vs 13.3%），而参与医院更多为大型医院（>400床；25.4% vs 8.2%），且更多为教学医院（74.4% vs 37.3%）。
指南导向药物治疗
纳入SGLT2i后，90天药物评分中位数在非参与医院为4.0，参与医院为4.5。调整后，参与项目与90天药物评分显著更高相关（+0.15分）。
参与医院的患者在90天时更可能用上β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂，但ARNI没有明显差异。参与医院患者更可能达到β受体阻滞剂目标剂量的一半以上，但更不容易达到肾素-血管紧张素系统抑制剂目标剂量的一半以上。
本研究表明，医院参与该项目与更高的指南导向药物使用率相关，死亡率也有适度下降，但再住院率没有改善。这些发现提示，结构化的质量改进项目在推动循证治疗方面确实能发挥作用，并可能转化为生存获益。
非参与医院服务了双倍的乡村患者，而这一人群心衰死亡风险更高、就医也更困难。参与医院也更多是大型医院，提示可能存在结构性优势。美国心脏协会已经通过“乡村医疗结局加速器”项目，免费帮助乡村医院参与注册，希望缩小这一差距。
这是一项观察性研究，参与项目是自愿的，可能受医院资源、管理意愿和质量改进氛围的影响。研究调整了医院基线，但没有考虑随时间变化的医院特征。因此无法确定观察到的改善是项目带来的，还是参与项目本身就代表了更高质量的医院。
MedTF评述
死亡率下降但没有伴随再住院减少，提示可能存在其他混杂因素，或者死亡作为竞争风险影响了再住院的统计。此外，医保数据无法反映药物不耐受、禁忌症、患者偏好或费用等障碍，也无法捕捉器械治疗。射血分数分型也可能因为编码不一致而出现误分类。